COURS
Cancers cutanés
Cancers VADS
Blepharoplasties
Glandes salivaires
Chirurgie Orbito palpébrale
LES DIFFÉRENTS LIFTINGS. CMF 2022
Pr. Jean-paul Meningaud.Chef du service de chirurgie plastique, Reconstructrice, Esthétique et Maxillo-Faciale. Centre Hospitalier Universitaire Henri Mondor.
Extrait du cours pour les internes. Durée : 2 heures.
LES 3 PARTIES DE CE COURS
- 1 : Introduction, et LA PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT
- 2 : LES FACTEURS CHIRURGICAUX
- 3 : LA MÉDECINE RÉGÉNÉRATIVE (qui inclut également la chirurgie)
2 : LES FACTEURS CHIRURGICAUX
Dans cette partie 2 est abordé (pour obtenir de bons résultats) :
- la classe 2 et la classe 3, malocclusion et microgénie ou rétrogénie
- le dégraissage qui reste important dans les liftings
- les aspects musculaires qu'il faut absolument connaître car ils participent à la physiopathologie du vieillissement et au déplacement de la masse graisseuse
- la perte d'adhérence des glandes salivaires, et qui peuvent grossir avec l'âge
- tous les problèmes de drainage qui sont maintenant maîtrisés. La première complication du lifting était l'hématome, notamment les petits hématomes que l'on avait tendance à estimer peu importants et qui se résorberaient, alors qu'ils étaient typiquement ceux qui s'infectaient et qui créaient des rétractions fibreuses.
- 2a) Les aspects osseux
Les chirurgiens maxillo-faciaux ont une importante responsabilité alors que ces aspects sont trop souvent négligés (exemple : les patients viennent pour un lifting alors qu'il s'agit d'une malocclusion de Classe II). Il peut arriver qu'en donnant la bonne information le patient réalise que ce type de traitement est la meilleure solution pour lui. Cela permet également de démontrer aux plasticiens et médecins esthétiques que ces aspects osseux nécessitent d'être pris en compte pour éviter des résultats qui ne donnent pas pleine satisfaction.
Avancée de la mandibule et génioplastie
Patient venu pour un syndrome d'apnée du sommeil et non pas pour un lifting.
Résultat démontré : l'interventon rectifie en partie un angle cervicofacial sans lipoaspiration et sans lifting.
Génioplastie
Une patiente venue pour un lifting. Le traitement proposé a été une génioplastie (ostéotomie) et une petite retouche sur le nez. Le résultat obtenu donne l'impression qu'elle a bénéficié d'un lifting.
Lifting et génioplastie
Certains patients voudront les deux traitements en même temps : lifting et génioplastie.
Cette génioplastie a été faite par prothèse. Ce n'est pas parce que l'on sait faire les génioplasties chirurgicales (les ostéotomies) qu'il faut en faire systématiquement. On voit à peine la cicatrice suite à ce type de prothèse.
Ostéotomies complexes
Il peut y avoir des ostéotomies complexes. Avec les imprimantes 3D on peut faire des simulations intéressantes, soit à titre pédagogique pour les internes, soit pour les patients
afin de bien leur expliquer ce qui est possible de faire. Ces imprimantes sont très peu chères ; ce qui est plus onéreux est le consommable.
Cas de féminisation du visage :
génioplastie à la fois d'avancée et transversale.
Même certaines femmes demandent ce type de traitement quand leur visage est trop masculin. Il
existe une patientèle pour ce type d'intervention.
Cette patiente qui avait un menton un peu carré a bénéficié d'un lifting, un lipofilling, une génioplastie à la fois d'avancée et transversale pour avoir un menton plus féminin, et
des prothèses mammaires. Le lifting peut donc être associé à d'autres interventions, ce qui est intéressant et instructif pour les internes en chirurgie maxillo-faciale qui auront à intervenir sur énormément de traumatismes ou pathologies de la face.
Dans les cas de féminisation du visage, il peut aussi y avoir des femmes qui ont eu une maladie telle l'acromégalie qui modifie la structure du visage.
La prothèse choisie pour ces cas était en polyéthylène
poreux.
Il en existe en différents matériaux, dont les avantages et inconvénients sont abordés dans le cours réservé aux internes.
- 2b) Le dégraissage
Passé un certain âge les tissus perdent leur élasticité et l'on aura des difficultés pour un bon redrapage cutané. Il faut prévenir les patients des risques de cette intervention qui s'effectue au bloc opératoire. Aspirer la graisse est plus ou moins facile ou compliqué, voire impossible selon son emplacement. Par ailleurs, il n'est pas habituel de demander des IRM en préopératoire, donc il est difficile de savoir où se situe cette graisse. Un dégraissage peut prendre beaucoup de temps, jusqu'à une heure de chirurgie consacrée uniquement au dégraissage partie par partie
Il existe 2 types de lipoaspiration.
- La canule de lipoaspiration, très efficace sur la quantité de graisse prélevée, mais agressive.
- L'exérèse sous contrôle de la vue, avec des lunettes grossissantes : elle permet d'enlever exactement ce qu'il faut, et de laisser une couche de 3 à 4 mm de graisse régulière pour que la peau puisse glisser sur les tissus profonds (éviter les indurations).
Il est impossible de savoir si l'excédent de graisse est stocké sous la peau ou sous les muscles.
On peut également découvrir d'autres surprises au cours des liftings tels les lipomes.
Enfin, il peut arriver qu'un patient qui demande d'enlever une tumeur souhaite en profiter pour bénéfcier d'un lifting. Ces demandes ne sont pas exceptionnelles et nécessitent de savoir
le faire.
- 2c) Les aspects musculaires
Sémiologie du vieillissement musculaire
A partir de l'âge de 30 ans, la masse musculaire diminue d'environ 1 % par an. Il s'agit de la sarcopénie qui résulte d'une perte progressive et élevée de la masse, de la force et de la fonction musculaires au cours du vieillissement :
- le tonus de repos augmente avec l'âge. Plus on vieillit plus on se contracte.
- le tonus actif (celui qui permet de soulever des objets etc.) diminue avec l'âge.
>> Avec l'âge on a donc un tonus qui augmente et un autre qui baisse.
L'objectif de la médecine esthétique et du traitement anti-âge consiste à réguler le tonus de repos pour qu'il baisse un peu. Au début c'est gérable avec du botox. On peut traiter les petits fanons débutants avec du botox : il s'agit du Néfertiti Lift qui permet de gérer le tonus du muscle. Mais il arrive un moment ou le relâchement est irréversible, même avec du botox. Le muscle s'est raccourci.
Écorché du platysma
Travaux effectués par le Dr Toure.
Les fibres musculaires sont supprimées pour montrer quelles sont les fibres du nerf facial et du plexus cervical qui subsistent. Traiter un cou avec de la toxine botulique implique d'injecter tout le platysma pour éviter les problèmes d'anastomose. Explications dans la vidéo pour les internes.
Transsection
Lorsque vous avez un muscle déjà raccourci, la seule solution est de faire une transsection totale. A savoir que cela est rarement indiqué. Cette solution s'impose lors des récidives après lifting, ou bien lorsque le muscle est très raccourci.
Transsection : il faut maintenir un espace de 3cm, sans cela on aura très vite une récidive
- Section du muscle platysma au ciseau : il faut s'assurer que l'on a tout coupé
- Système de "hamac" d'une oreille à l'autre qui passe sous le menton. En retendant le muscle, les glandes salivaires même légèrement affaissées, sont également soutenues avec les tissus du cou.
Inversement, il peut arriver que des glandes salivaires particulièrement grosses et saillantes deviennent de plus en plus apparentes, d'autant plus après un dégraissage.
- Suite à un lifting, très bien fait en l'occurrence, avec un bon dégraissage et un bel ovale, mais relâchement musculaire et apparition de fanons.
- Cas après une transsection. 2 ans après, aucun signe de récidive
Effet fonctionnel
Cicatrice cervicale d'une patiente. Les décollements ont permis non seulement une amélioration esthétique mais aussi un confort : elle ressentait des adhérences qui la gênaient dès qu'elle levait la tête. L'effet fonctionnel de cette chirurgie esthétique démontre ici l'impact de cette dernière sur les facteurs biologiques, comme abordé dans la partie 1 de ce cours : physiologie du vieillissement
Tête penchée
A nouveau, utilité de faire des photos en baissant la tête qui montre la résorption des redondances cutanées
Rides
Rides très difficiles à traiter.
Cas appliqué : lifting avec décollement important
Décollement des rides
Autres rides très difficiles à traiter en lifting : les sillons nasogéniens profonds;
Avec des injections en médecine esthétique et le lipofilling, on n'obtiendra pas de bons résultats. Le lipofilling peut légèrement améliorer des rides aussi ancrées, mais ne pourra pas les supprimer.
Les techniques qui seront utilisés sont des liftings avec des décollements cutanés très importants. Il faut savoir gérer les gros hématomes.
Autre techniques : le lifting Deep Plane, en deux temps, profond puis superficialisation pour traiter le sillon
Lifting Deep Plane
Technique Deep Plane, en deux temps : lifting profond puis superficialisation pour traiter le sillon.
Décollement cutané peu important : on n'enlève que la peau en excès.
Le principe du Deep Plane est de partir très vite profond, très au-delà du décollement cutané, et de pouvoir tirer sur les tissus sans les avoir décollés. Le lifting est un mouvement vertical, pour éviter cet effet de "visage plaqué" que les femmes détestent.
Il y a deux ligaments à couper : le ligament mandibulaire et le ligament zygomatique pour avoir un effet sur la bajoue et sur la pommette.
Pour certains patients on va faire ensuite un décollement cutané pour traiter le sillon, par exemple chez les patients qui ont subi des dystrophies suite à des trithérapies pour le Sida et qui ont fait beaucoup d'injections, avec pour effet des rides extrêmement prononcées.
La demande de lifting peut être motivée par des raisons purement psychologiques, par des personnes qui ont des maladies, d'autres qui souhaitent des liftings de symétrisation, ou des liftings qui apportent des avantages secondaires suite à des tumeurs de la parotide, également tous ceux qui ont des paralysies faciales.
Vidéo du Dr Giovanni Botti
Fils tenseurs
Les fils non résorbables : quand viendra le temps du lifting, le chirurgien peut être gêné par ces fils tenseurs dont les effets ne durent que deux ou trois ans et qui peut se transformer en un imbroglio de fils s'ils sont placés au contact du nerf facial.
- 2d) Chirurgie glandulaire
En vieillissant, les glandes salivaires ont tendance à augmenter de volume (parotides) et à chuter (glandes submandibualires).
Cela peut être géré. On en enlève la moitié avec un instrument qui permet d'écraser la glande tout en la coagulant et en coupant. C'est très adapté pour la chirurgie glandulaire, notamment la thyroïde, et les glandes submandibulaires. On va ensuite injecter un peu de toxine botulique, puis on va suturer. Ceinture et bretelles ! pour limiter le risque de fistule salivaire
Liftings chez les hommes
Cas post-amaigrissement, très peu de dégraissage. Chute de glandes salivaires et de tissu cutané en excès, et problème musculaire.
Il y a de plus en plus d'hommes qui font des liftings même si les femmes restent encore majoritaires
- 2e) Le drainage
L'absence de drainage adéquat a été longtemps une source de complication. Aujourd'hui une nouvelle technique permet d'attraper les tissus profonds sur toute la zone du décollement cutané avec un fil de nylon 5.0, et avec une aiguille nettement plus grande qu'à l'habitude.
En esthétique, ce fil ne laissera aucune marque à condition d'être retiré dans les 48h. En pathologie on peut se permettre de le laisser 3 jours, les marques resteront juste un petit peu plus longtemps.
Les sillons sont dûs à la chute du tissu adipeux / graisseux d'une part, et de l'augmentation du tonus de repos qui va segmenter la graisse.
On va enlever une partie du bourrelet, puis on va décoller le sillon si le lipofilling n'est pas suffisant. Cela dépend du sillon et de la demande de des patients qui peuvent parfois demander des choses très complexes.
En ce qui nous concerne nous proposons du sur mesure
Suite : partie 3/3
Partie 3/3 : médecine régénérative (qui inclut également la chirurgie). Elle fait de plus en plus partie du lifting. La plupart des chirurgiens intègrent désormais les techniques de médecine régénérative au cours de leur lifting.
Accès Internes
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Extrait du cours "Les différents liftings. CMF 2022".
Partie 2/3 : facteurs chirurgicaux
Mots clé partie 2/3 :
aspects osseux - responsabilité des chirurgiens maxillo-faciaux - pathologies de la face - acromégalie - avancée de la mandibule, génioplastie - rectification angle cervicofacial sans lipoaspiration et sans lifting - génioplastie chirurgicale, ostéotomie - lifting et génioplastie - imprimantes 3D - féminisation du visage, menton carré - génioplastie d'avancée, génioplastie transversale - prothèses mammaires - prothèse polyéthylène poreux - classe 2, classe 3, malocclusion, microgénie, rétrogénie - liftings et dégraissage - aspects musculaires, physiopathologie du vieillissement, déplacement de la masse graisseuse - perte d'adhérence des glandes salivaires - problèmes de drainage, hématome, rétractions fibreuses - dégraissage - perte d'élasticité de la peau - canule de lipoaspiration - exérèse - tissus profonds - indurations - lipome - tumeur - psychopathologie du vieillissement musculaire - sarcopénie - tonus de repos - tonus actif - médecine esthétique - traitement anti-âge - fanons- botox - Néfertiti Lift -Néfertiti Lift - platysma - transsection - toxine botulique - anastomose - cicatrice cervicale - amélioration esthétique - confort - redondances cutanées - rides - décollement des rides - décollements cutanés - lifting Deep Plane - fils tenseurs, fils non résorbables - chirurgie glandulaire - glandes salivaires - liftings chez les hommes - lifting post-amaigrissement - drainage - fil de nylon 5.0, grande aiguille - tissu adipeux, tissu graisseux - chirurgie esthétique sur mesure
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