COURS
Cancers cutanés
Cancers VADS
Blepharoplasties
Glandes salivaires
Chirurgie Orbito palpébrale
CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE
Pr. Pierre Bouletreau. Médecin chirurgien maxillo-facial, stomatologue. Hôpital Lyon Sud - HCL. Pierre Benite
Extrait du cours pour les internes. Janvier 2023
S'inscrire ou se connecter pour consulter l'intégralité de ce cours vidéo réservé aux Internes. Durée : 1h 35.
ESTHÉTIQUE ET FONCTION
Fil conducteur de ce cours : l'information pour obtenir de bons résultats, qui est à la base de la qualité ressentie par le patient, au-delà du résultat chirurgical.
- 1 : Collaboration Orthodontico-Chirurgicale au Service du Patient
- 2 : Approche esthétique en chirurgie orthognathique. Communication, plan de traitement fonctionnel et esthétique, compréhensible et le plus exact possible
- 3 : Échecs aux échecs. Échecs et cas défavorables en chirurgie orthognathique, et l'information sous-jacente pour éviter les situations conflictuelles
3 : ÉCHECS AUX ÉCHECS
Un échec est une discordance entre un résultat attendu que vous avez imaginé, puis le résultat obtenu. Elles peuvent être extrêmement variées : fonctionnelles, esthétiques, techniques, relationnelles... et seront vécues de manière tout à fait différentes par le praticien et le patient lui-même/
Les échecs à court terme (les échecs à long terme relèvent d'un autre sujet) :
- 3a) mauvaise indication opératoire
- 3b) échecs techniques chirurgicaux
- 3a) Mauvaise indication opératoire
- Erreur dans l'analyse esthétique faciale.
- Mauvaise appréciation du retentissement esthétique du geste chirurgical.
- Opérabilité du patient : être capable de déceler si un patient est prêt pour se faire opérer (préparation orthodontique, état psychologique du patient)
Ces trois aspects d'une mauvaise indication opératoire sont présentés en détail dans la vidéo pour les internes
- 3b) Échecs techniques chirurgicaux
- Aléas ou véritables fautes
- Défaut de repositionnement condylien
- Echecs techniques chirurgicaux à proprement parler avec des fractures matérielles
- Fracture pathologique de valve mandibulaire (qui ne devient un échec que si elle n'est pas corrigée, sinon il s'agit d'une fracture de mandibule que les chirurgiens maxillo-faciaux savent corriger)
- Impossibilité de réaliser le mouvement squelettique qui a été planifié, souvent pas défaut d'élasticité du tissu
Mise en perspective
Il y a deux causes d'échec d'un protocole orthodontico-chirurgical qui sont plus difficiles à appréhender :
a) les cas défavorables
b) les difficultés psychologiques à accepter son nouveau visage
a) Les cas défavorables : ils aboutissent de manière invariable à un résultat suboptimal d'un point de vue esthétique ou fonctionnel. Là encore il est donc très important de savoir les déceler afin de désamorcer d'éventuelles situations conflictuelles. Les dissociations esthético-fonctionnelles sont des situations dans lesquelles les objectifs esthétiques sont soit contradictoires, soit absolument impossibles à atteindre de manière optimale.
b) Les difficultés psychologiques à accepter son nouveau visage :
Résultat esthétique / fonctionnel convenable
MAIS patient insatisfait.
On touche à la dimension psychologique des protocoles de la chirurgie orthognathique. Très clairement, la situation d'un patient à l'autre n'est pas la même.
En pré-opératoire
- Rapport du patient à son corps : la chirurgie ne répare pas les rapports pathologiques au corps. Les petites anomalies à déceler peuvent être une obsession du patient sur un aspect esthétique du visage. Cela peut être un signe précurseur de dysmorphophobie, avec un patient qui ne sera jamais content. Lorsque vous aurez corrigé par exemple une dimension, il va se rattacher à une autre dimension qui n'est pas pathologique d'un point de vue objectivable, mais qui va prendre toute son importance pour le patient
- Nature de la demande à déceler :
> On n'est pas dans le visible. Il faut arriver à comprendre de qui émane véritablement la demande (c'est très variable). Attention au syndrome de persécution
> Attentes irréalistes : les patients qui font un lien avec leurs problèmes personnels et qui mettent un espoir irréaliste que la chirurgie va résoudre tous leurs problèmes psychologiques
> Tempoalité de l'investissement
> Fragilité psychologique : il faut être capable de différer une intervention
En post-opératoire
- La douleur (besoin d'être écoutés. Il faut parler avec le patient)
- Les symptômes post opératoires. Expliquer leur évolutivité
- Disponibilité de l'équipe. Il faut "éduquer" les infirmières sur l'impact psychologique des patients
- La sortie d'hospitalisation. Il faut rendre les patients acteurs de leur sortie afin qu'ils n'aient pas l'impression d'avoir été mis à la porte.
Cas défavorable
Cette patiente présente une classe III, avec un défaut de soutien medio-facial. Il va falloir avancer le maxillaire, sinon cela ne ressemblera à rien. Mais on a un angle naso-labial et une pointe extrêmement défavorable, donc un résultat naso-labial insupportable. Mais ce n'est pas grave car on a averti la patiente qu'elle pourra bénéficier d'une rhinoplastie secondaire.
Retentissement naso-labial défavorable. Rhinoplastie secondaire
Les patientes sont averties qu'elles pourront bénéficier d'une rhinoplastie secondaire.
- cas 1) Excès maxillaire antérieur, sourire gingival. Comme ci-dessus, on aura un résultat naso-bial défavorable qui pourra ensuite être rectifié
- cas 2) Il sera également possible de modifier la largeur des ailes narinaires (rhinoplastie pour des orifices narinaires trop larges), la patiente est avertie avant l'intervention.
Retentissement cervico-mentonnier
- Distance cervico-mentonnière courte
- Empâtement sous-mandibulaire
Les différents cas défavorables sont développés en détail dans la vidéo pour les internes
Dissociations esthético-fonctionnelles
Les gestes complémentaires en chirurgie orthognathique.
Cas ci-dessous : jeune homme de 17 ans. Le résultat fonctionnel sur le plan occlusal est très satisfaisant, mais pas le résultat esthétique. A nouveau, tout est question d'information. En amont de l'intervention il faut expliquer au patient que le résultat esthétique ne sera pas pleinement satisaisant, mais qu'il y aura des possibilités secondaires complémentaires esthétiques afin d'améliorer la situation
Simulation du résultat esthétique.
Ci-dessous : lorsque vous avez une telle patiente, il est très simple de simuler ce que sera le résultat esthétique si vous ne réalisez qu'une ostéomtomie mandibulaire. Là encore, la collaboration avec l'orthodontiste prend tout son sens.
Conclusion
Les cas défavorables nécessitent une très grande vigilance et un peu d'expérience pour arriver à les déceler, puis de les expliquer aux patients, et faire en sorte de présenter de la manière la plus honnête possible ce que sera le résultat attendu de la chirurgie. En termes de qualité du résultat et du retour positif à 6 mois, cela apporte une grande satisfaction au praticien et au patient.
Accès Internes
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Extrait du cours "Chirurgie orthognathique, esthétique et fonction ".
Communication 3/3 : Échecs aux échecs
Mots clé : Communication 3/3 :
Chirurgie orthognathique - chirurgie des mâchoires - esthétique et fonction – Echecs en chirurgie orhhognathique, mauvaise indication opératoire, échecs techniques chirurgicaux - erreurs analyse esthétique faciale - retentissement esthétique du geste chirurgical - opérabilité du patient, préparation orthodontique, état psychologique du patient - "checs techniques chirurgicaux - repositionnement condylien - fracture pathologique de valve mandibulaire - mouvement squelettique - cas défavorables - nouveau visage - dissociations esthético-fonctionnelles - dimension psychologique des protocoles de la chirurgie orthognathique - Fragilité psychologique - douleur - symptômes post opératoires - sortie d'hospitalisation - classe III, avancer le maxillaire, angle naso-labial, pointe du nez défavorable - rhinoplastie secondaire - excès maxillaire antérieur, sourire gingival - rhinoplastie pour des orifices narinaires trop larges - distance cervico mentonnière - empâtement sous-mandibulaire - simulation du résultat esthétique - collaboration orthodontiste chirurgien.
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